Cauzele ADHD: genetică sau mediu

După un diagnostic de ADHD, aproape fiecare părinte ajunge la aceleași întrebări. De la cine îl are? Am greșit eu cu ceva? E de la telefon, de la dulciuri, de la grădiniță? Adulții care se recunosc târziu în descriere se întreabă, la rândul lor, dacă îl vor transmite copiilor.

Întrebările sunt legitime, iar răspunsurile care circulă sunt adesea prea simple. Cercetarea din ultimii ani a lămurit destul de mult: ce ține de moștenirea genetică, ce factori de mediu au legătură reală și ce explicații populare nu rezistă la verificare. La final găsești și partea practică, adică ce schimbă toate acestea atunci când te gândești la o evaluare.

Pe scurt

• ADHD este printre cele mai ereditare condiții din psihiatrie. Media a 37 de studii pe gemeni indică o ereditabilitate de aproximativ 74% (Faraone și Larsson, 2019, Molecular Psychiatry).
• Nu există „gena ADHD". Cel mai mare studiu genomic a identificat 27 de regiuni din genom, fiecare cu efect foarte mic, iar testele genetice nu pot pune diagnosticul.
• Dintre factorii de mediu, nașterea foarte prematură are cele mai bune dovezi. Pentru fumatul în sarcină, legătura dispare atunci când sunt comparați frații între ei, ceea ce indică o explicație familială, nu o cauză directă.
• Zahărul nu cauzează ADHD, iar pentru ecrane legătura găsită este mică și nu dovedește cauzalitate.
• Istoricul familial este un motiv serios pentru o evaluare corectă, nu un diagnostic în sine. Majoritatea copiilor unui părinte cu ADHD nu primesc diagnosticul.

Ce cauzează ADHD: răspunsul scurt

ADHD apare, în cele mai multe cazuri, din combinația multor factori genetici și de mediu, fiecare cu efect foarte mic. Aceasta este formularea consensului internațional semnat de 80 de autori din 27 de țări (Faraone și colab., 2021, Neuroscience & Biobehavioral Reviews). Același document vorbește despre factorii de mediu ca despre „corelate", nu cauze, pentru că în majoritatea situațiilor nu se poate exclude ca asocierea să vină din alți factori, comuni familiei.

Există și excepții rare, în care un singur factor poate produce simptome de tip ADHD: o anomalie genetică rară, un traumatism cranian sever în copilărie sau deprivarea extremă din primii ani de viață.

Cât de ereditar este ADHD

Foarte ereditar, dar cifra trebuie citită corect. Ereditabilitatea de 74% descrie cât din diferențele dintre oameni, la nivelul unei populații, se explică prin diferențe genetice. Nu înseamnă că un copil are 74% șanse să moștenească ADHD și nici că „74% din ADHD-ul lui" este genetic. Ce înseamnă în general acest indicator am explicat în articolul despre studiile pe gemeni.

Ce risc are copilul unui părinte cu ADHD

Cea mai bună estimare vine din registrele naționale norvegiene, pe aproape 2,5 milioane de persoane (Solberg și colab., 2021, Journal of Child Psychology and Psychiatry). Dintre copiii fără niciun părinte diagnosticat, 2,9% au primit diagnosticul. Când tatăl avea ADHD, proporția a fost de 17,8%, când mama avea ADHD, de 24,2%, iar când ambii părinți aveau diagnosticul, de 33,8%.

Două observații. Cifra de „50%" care circulă provine din eșantioane clinice mici și supraestimează riscul. Și, privit invers, chiar cu un părinte afectat, cei mai mulți copii nu au fost diagnosticați.

De la mamă sau de la tată

De la ambii. Diferența dintre mame și tați din registre nu are o explicație stabilită și poate reflecta, cel puțin parțial, cine ajunge să fie diagnosticat. Un studiu suedez pe peste 1,6 milioane de persoane arată că riscul crește odată cu gradul de rudenie: de aproximativ 8 ori mai mare la frații buni ai unei persoane cu ADHD și de peste 2 ori la veri (Chen și colab., 2017). Sunt rate relative, nu probabilități.

Ce au găsit studiile genetice

Multe variante, fiecare cu efect minuscul. Cel mai mare studiu de asociere genomică publicat în 2023 a comparat 38.691 de persoane cu ADHD cu 186.843 de persoane fără diagnostic și a identificat 27 de regiuni asociate (Demontis și colab., Nature Genetics). Autorii estimează că aproximativ 7.300 de variante comune explică cea mai mare parte a componentei genetice măsurabile. Numărul regiunilor crește cu fiecare studiu nou, deci nu este o cifră finală.

Genele „clasice" despre care se scria acum două decenii, precum DRD4 sau DAT1, nu au fost confirmate în aceste analize mari. Un test care genotipează câteva astfel de gene nu poate diagnostica și nu poate prezice ADHD. Societatea Internațională de Genetică Psihiatrică nu recomandă folosirea scorurilor poligenice în clinică pentru identificarea sau diagnosticarea pacienților, iar o sinteză a 44 de studii a concluzionat că scorul poligenic pentru ADHD este util doar în cercetare (Ronald și colab., 2021). Limitele acestor instrumente sunt discutate în articolul despre scorurile de risc poligenic și în cel despre testele genetice la copii.

Factorii de mediu: asociere nu înseamnă cauză

Unii factori de mediu apar mai des la copiii cu ADHD, dar puțini rezistă atunci când se compară frați din aceeași familie. Comparația între frați elimină tot ce au aceștia în comun: genele părinților, casa, nivelul de trai.

Prematuritatea și greutatea mică la naștere

Este factorul cu cele mai consistente dovezi. O meta-analiză a găsit un risc de aproximativ trei ori mai mare de diagnostic la copiii născuți foarte prematur sau cu greutate foarte mică (Franz și colab., 2018, Pediatrics), iar asocierea se menține în comparațiile între frați. Riscul absolut rămâne modest: într-o cohortă suedeză de peste 4 milioane de copii, prevalența a fost de 12,1% la cei născuți extrem de prematur, față de 4,5% la cei născuți la termen (Crump și colab., 2023). Contextul acestei perioade este descris în articolul despre primele 1000 de zile.

Fumatul și alcoolul în sarcină

Copiii mamelor care au fumat în sarcină primesc diagnosticul de aproximativ 1,6 ori mai des (Huang și colab., 2018). Când au fost comparați frații, unul expus și altul nu, diferența a dispărut în patru studii nordice mari, dintre care unul pe peste 800.000 de persoane (Skoglund și colab., 2014). Explicația probabilă este familială: aceleași trăsături cresc și probabilitatea de a fuma, și pe cea de a transmite predispoziția. Fumatul în sarcină rămâne dăunător din alte motive, inclusiv greutatea mică la naștere.

Pentru alcool în cantități mici sau moderate nu s-a demonstrat o legătură cu diagnosticul de ADHD. Expunerea mare este altă discuție, iar aceste date nu arată că alcoolul în sarcină ar fi sigur.

Plumbul

Asocierea există, dar este mică. O meta-analiză pe 33 de studii și peste 10.000 de copii a găsit corelații slabe între expunerea la plumb și simptomele de neatenție și hiperactivitate (Goodlad și colab., 2013). Un rol cauzal este plauzibil, cu dovezi limitate.

Deprivarea severă din primii ani

Aici dovezile sunt puternice și privesc direct România. Copiii adoptați în Marea Britanie după mai mult de șase luni petrecute în instituțiile românești de la începutul anilor '90 au fost urmăriți până la vârsta adultă. La 15 ani, 19% îndeplineau criteriile pentru ADHD, față de 5,6% în grupul de comparație, iar la 22-25 de ani, 29,3% față de 3,8% (Kennedy și colab., 2016, Journal of Child Psychology and Psychiatry).

Este vorba despre o deprivare extremă, cu îngrijire aproape inexistentă, nu despre viața într-o familie obișnuită. Studiul nu spune nimic despre părinții stricți, permisivi sau ocupați.

Mituri despre cauzele ADHD

Zahărul

O meta-analiză clasică a reunit 23 de studii controlate și nu a găsit niciun efect al zahărului asupra comportamentului sau cogniției copiilor (Wolraich și colab., 1995, JAMA). Detaliile sunt în articolul despre dieta în ADHD.

Ecranele

Legătura găsită este mică și nu dovedește cauzalitate. Într-un studiu pe 2.587 de adolescenți fără simptome la început, folosirea foarte frecventă a mediilor digitale a fost asociată cu o probabilitate ușor mai mare de a raporta simptome în următorii doi ani (Ra și colab., 2018, JAMA). Simptomele au fost autoevaluate, iar relația poate merge și invers: un copil cu ADHD este atras mai puternic de stimularea rapidă, cum am descris în articolul despre ADHD, ecrane și dopamină.

Educația primită

Studiile pe gemeni și pe copii adoptați arată că mediul comun al fraților explică puțin sau deloc diferențele în simptomele de ADHD. Stilul parental nu produce tulburarea. Influențează însă mult cum se descurcă un copil care o are, de aceea intervențiile pentru părinți fac parte din tratament.

Coloranții alimentari

Nu cauzează ADHD. La unii copii pot accentua agitația, motiv pentru care regulamentul european privind aditivii cere din 2010 o avertizare pe etichetă pentru șase coloranți.

Cei mai mici din clasă: efectul vârstei relative

Copiii cei mai mici din generația lor școlară primesc diagnosticul mai des. În statele americane în care anul școlar începe la 1 septembrie, copiii născuți în august au avut o rată de diagnostic cu 34% mai mare decât cei născuți în septembrie, cu aproape un an mai mari (Layton și colab., 2018, New England Journal of Medicine). Imaturitatea firească poate fi confundată cu simptomele. Nu am găsit date pentru România, dar principiul contează la orice evaluare: copilul se compară cu cei de vârsta lui, nu cu colegii mai mari. Partea practică este în articolul despre copilul cu ADHD la școală.

Ce se vede în creier și de ce nu e test de diagnostic

Diferențele există la nivel de grup, sunt mici și nu pot fi folosite pentru a diagnostica o persoană. Consensul internațional o spune explicit. Un studiu clasic a descris o întârziere medie de aproximativ trei ani în maturizarea cortexului la copiii cu ADHD (Shaw și colab., 2007, PNAS), tot ca medie de grup. Mecanismele sunt detaliate în articolul despre mecanismul cerebral al ADHD.

Același lucru este valabil pentru EEG. Academia Americană de Neurologie a recomandat în 2016 ca raportul theta/beta să nu fie folosit pentru a confirma diagnosticul. De aceea prezentăm qEEG-ul în ADHD ca strat suplimentar de informație, nu ca test de diagnostic.

Ce schimbă toate acestea în decizia de evaluare

Cauzele nu se pot stabili pentru un copil anume, dar istoricul familial și cel de dezvoltare fac evaluarea mai bună. Câteva repere practice:

• Un părinte sau un frate cu ADHD este un motiv să iei în serios semnele, nu să tragi singur concluzia. Criteriile sunt în ghidul despre ADHD la copii.
• Dacă copilul tău a fost diagnosticat și te recunoști în descriere, merită o evaluare și pentru tine. Simptomele părintelui influențează cât de bine funcționează intervențiile pentru copil. Vezi evaluarea ADHD la adulți.
• Spune evaluatorului despre prematuritate, somn și luna nașterii. Sunt informații care schimbă interpretarea.
• Fii prudent cu ofertele de „test genetic pentru ADHD" sau „scanare care pune diagnosticul". Diagnosticul rămâne clinic, pus de medic psihiatru sau psiholog clinician, iar diferența față de un screening este explicată în articolul despre testele ADHD online și clinice.

FAQ

ADHD se moștenește? Predispoziția, da. ADHD este puternic ereditar, dar nu se transmite ca o trăsătură simplă. În registrele norvegiene, aproximativ unul din cinci copii cu un părinte diagnosticat a primit și el diagnosticul.

Am greșit cu ceva ca părinte? Dovezile nu susțin ideea că stilul de educație cauzează ADHD. Vinovăția nu ajută. Ajută structura, răbdarea și intervențiile potrivite.

Există un test genetic pentru ADHD? Nu unul valid pentru diagnostic. Organizațiile de specialitate nu recomandă folosirea scorurilor genetice în clinică pentru acest scop.

Telefonul sau tableta pot provoca ADHD? Nu există dovezi că îl provoacă. Folosirea excesivă poate agrava neatenția și somnul, ceea ce merită gestionat oricum.

Dacă e genetic, mai are rost tratamentul? Da. Originea genetică nu spune nimic despre cât de bine răspunde cineva la intervenții. Opțiunile sunt comparate în articolul despre tratamentul ADHD.

Concluzie

ADHD nu are o singură cauză. Este, în principal, o predispoziție moștenită, construită din mii de variante genetice cu efect mic, peste care se adaugă câțiva factori de mediu timpurii. Zahărul, ecranele și stilul de educație nu îl produc. Pentru un părinte, mesajul util este că nu a „făcut" ADHD-ul copilului și că istoricul familial este o informație valoroasă pentru evaluare, nu o sentință.

Notă educațională (nu sfat medical): Acest articol este educațional. Nu este sfat medical și nu stabilește un diagnostic. Diagnosticul de ADHD se pune de către medic psihiatru sau psiholog clinician, iar deciziile privind tratamentul aparțin medicului curant. Evaluarea qEEG și neurofeedbackul sunt complementare, nu înlocuiesc evaluarea clinică sau tratamentul recomandat medical.

Dacă există deja un diagnostic sau o suspiciune clară și vrei date obiective despre tiparul de activare cerebrală înainte de a alege o intervenție, un brain mapping poate completa tabloul clinic, fără să îl înlocuiască. Pentru întrebări despre situația ta, ne poți scrie. Restul articolelor sunt în categoria ADHD și Concentrare.